STOWARZYSZENIE MIŁOŚNIKÓW WITRAŻY “ARS VITREA POLONA”

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

1. Imię i nazwisko, tytuł naukowy ………………………………………………………………..

2. Adres ………………………………………………………………………………………………

3. Tel. domowy: …………………………., służbowy: …………………………………………..

fax.: ……………………………………….., e-mail: ……………………………………………….

4. Zawód (wykształcenie): ………………………………………………………………………..

5. Miejsce pracy: ……………………………………………………………………………………

6. Związek ze sztuką witrażową: …………………………………………………………………

7. Znajomość języków obcych: …………………………………………………………………..

Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków zwyczajnych Stowarzyszenia Miłośników Witraży.

Oświadczam, że znam statut Stowarzyszenia i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z pozyskiwaniem dotacji i darowizn na cele statutowe Stowarzyszenia (zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997, DzU nr 133)
………………………………                                             …………………………………

data                                                                             podpis